The Impact of Developing a Medication Error Prevention System in Outpatient Services at ChiangYuen Hospital, Mahasarakham Province

บทคัดย่อ

บทคัดย่อ

            ความคลาดเคลื่อนทางยาเป็นปัญหาสำคัญที่พบได้ในทุกกระบวนการใช้ยา หากมีความผิดพลาด
อาจส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่ถูกต้อง และเกิดเหตุการณ์อันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาได้ การวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาบริบทหรือสภาพปัญหาของความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยนอก พัฒนาระบบการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยนอก และประเมินผลการพัฒนาระบบป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา
ผู้ป่วยนอก วิธีการศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action research) โดยเก็บข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาจากโปรแกรม HRMS ระหว่างวันที่ 1 เมษายน 2566 ถึง 31 มีนาคม 2567 แบ่งการศึกษาเป็น 2 ช่วง คือ ก่อนพัฒนาระบบตั้งแต่เดือนเมษายน 2566 ถึงเดือนกันยายน 2566 และหลังพัฒนาระบบตั้งแต่เดือนตุลาคม 2566 ถึงเดือนมีนาคม 2567 วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงพรรณนา ได้แก่ ความถี่อัตราความคลาดเคลื่อนทางยา และร้อยละ ผลการศึกษาพบว่า ก่อนพัฒนาระบบมีจำนวนความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยนอกทั้งหมด 105 ครั้ง (2.13 ครั้งต่อ 1,000 ใบสั่งยา) โดยพบ Pre-dispensing error 84 ครั้ง Prescribing error 17 ครั้ง และ Dispensing error 4 ครั้ง และหลังพัฒนาระบบ พบว่ามีความคลาดเคลื่อนยาผู้ป่วยนอกลดลงเป็น 84 ครั้ง (1.69 ครั้งต่อ 1,000 ใบสั่งยา) และพบว่าทุกประเภทของความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยนอก ลดลง คิดเป็นร้อยละ 41.85, 12.91 และ 100 ตามลำดับ พบการรายงานเหตุเกือบพลาดที่ระดับ A-B (near miss error) ก่อนพัฒนาระบบ 99 ครั้ง และหลังพัฒนาระบบลดลงเป็น 83 ครั้ง พบการรายงานเหตุที่ผิดพลาดแล้ว (miss error) ที่ระดับความรุนแรง C-D ลดลงจาก 6 ครั้ง เป็น 1 ครั้ง ไม่พบการรายงานความรุนแรงระดับ E-I ทั้งก่อนและหลังพัฒนาระบบ

คำสำคัญ : คลาดเคลื่อนทางยา การพัฒนาระบบป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา งานบริการเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก